Input:

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci

14.1.2018, , Zdroj: Verlag Dashöfer

6.4
Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci

JUDr. Anna Janáková

Písemná žádost

Při odeslání zaměstnance (nebo uchazeče o zaměstnání) k pracovnělékařské prohlídce je zaměstnavatel povinen vybavit jej písemnou žádostí o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci.

Tato povinnost se na zaměstnavatele vztahuje, když je zaměstnanec posílán ke smluvnímu poskytovateli pracovnělékařských služeb stejně jako když je posílán ke svému registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství, k poskytovateli pracovnělékařských služeb zaměstnavatele – uživatele (v případě agenturního zaměstnance) nebo k pověřenému poskytovateli PLS. Tato povinnost platí rovněž pro odesílání zaměstnance na pracovnělékařskou prohlídku podle zákona č. 373/2011 Sb. i podle jiných právních předpisů.

Obsahové náležitosti žádosti

Pokud se týče obsahových náležitostí žádosti, stanoví § 55 odst. 1 písm. d) ZoSZS, že žádost má obsahovat údaje stanovené prováděcím právním předpisem (tedy VoPLS) a další údaje, pokud je stanoví jiné právní přepisy upravující požadavky na zdravotní způsobilost nebo zjištění zdravotního stavu.

Podrobné požadavky na obsahové náležitosti žádosti o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci jsou obsaženy v § 15 vyhlášky č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách. Citované ustanovení bylo dotčeno novelou VoPLS s právní účinností od 15. prosince 2017.

Níže uvádíme vzor žádosti o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci u prohlídek, kdy se v závěru prohlídky vydává lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci. Tedy u prohlídek vstupních, periodických a mimořádných. Vzor je zpracován podle novelizované VoPLS.

ŽÁDOST O PROVEDENÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY
A POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI VE VZTAHU K PRÁCI

Pokyn k vyplnění: vhodný □ zakřížkujte!

Zaměstnavatel (objednavatel):

identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

  1. obchodní firma nebo název a adresa sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
  2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místa pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
  3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu, kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Adresát:

uvede se poskytovatel PLS, buď smluvní poskytovatel, nebo registrující praktický lékař zaměstnance (uchazeče o zaměstnání.

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky
a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

Žádáme Vás o provedení pracovnělékařské prohlídky a o vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci a k tomu uvádíme následující údaje:

Posuzovaná osoba:

identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

uchazeč o zaměstnání zaměstnanec

Údaje o (předpokládaném) pracovním zařazení posuzované osoby:

Druh práce:

druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané nebo již uzavřené).

Režim práce:

může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.

Rizikové faktory pracovního prostředí ve vztahu ke konkrétní práci:

zdravotní rizika mohou vyplývat především výskytu rizikových faktorů pracovních podmínek, kterými jsou zejména: fyzikální faktory (hluk, vibrace, záření